Dolor crónico de la pared abdominal: una entidad poco reconocida con gran impacto en la práctica méd

Trabajo ganador del Premio Nacional de Gastroenterología “Jacome Valderrama” 2007

El dolor abdominal crónico tiene muchas causas y constituye un desafío tanto para el médico de cuidado primario como para el especialista y equipos interdisciplinarios de los hospitales de referencia. Se estima que el 50% de los pacientes con dolor abdominal que son atendidos en las unidades de gastroenterología, tiene dolor abdominal crónico idiopático (DACI), o de etiología incierta.

Se ha demostrado que además de ser costosa y no reconocida produce mucho sufrimiento, deterioro de la calidad de vida del paciente y frustración tanto para él como para el médico. En la actualidad los “criterios” para el diagnósticodel dolor crónico de la pared abdominal, son los siguientes:

El diagnóstico se establece si se cumple al menos un criterio de cada numeral. Se confi rma si en seguimiento a tres meses, el dolor disminuye por lo menos un 50% de la intensidad, y no se encuentra otra causa que lo explique. Estos criterios tienen sensibilidad de 85% y especificidad del 97%, con una confiabilidad del 93% (índice Kappa de 0,83).

Metodología y resultados

En el estudio se incluyeron 189 pacientes que cumplieron conlos criterios de DACI y de estos 91 (48%) tenían dolor abdominal originado en la pared abdominal, la edad promedio fue de 49 años +/- 15 años, ochenta y dos (90%) fueron mujeres. Los principales diagnósticos previos informados porlos pacientes fueron: “colon irritable” 30 pacientes (33%), “divertículos” 5 pacientes (5,5%), “gastritis crónica” 50 pacientes (55%), “enfermedad sicológica”15 (16,4%) otras no claramente informadas (infecciónurinaria, enfermedad de los ovarios, etc.). Todos los pacientes recibieron medicamentos. El 100% recibió analgésicos (acetaminofén, bromurode hioscina, codeína) antisecretores tipo inhibidor de bomba de protones a 80 pacientes (88%), ranitidinaa 50 pacientes (55%), amitriptilina a cinco pacientes(5,5%). Ningún paciente obtuvo mejoría duradera. Al momento del diagnóstico, el dolor fue severo en

61 (67%) pacientes, moderado en 27 (29,7%), leve en 3 (3,3%). En promedio la intensidad el dolor, fue de 8 +/- 2 puntos. Con respecto a la intensidad del dolor, según lalocalización, se encontró: flanco derecho: severo entodos los pacientes, hipocondrio izquierdo, severoen el 70% de los pacientes, hipocondrio derecho,severo en 62%. Con respecto a la evolución, no se encontró diferencia entre ésta y la severidad del dolor.

Discusión

El estudio de pacientes referidos a gastroenterología por dolor abdominal crónico de causa no identificada constituye la primera investigación al respecto en nuestro país y uno de los pocos trabajos prospectivos sobre el tema a nivel internacional. Sus resultados demuestran que a pesar de disponer de múltiples pruebas que teóricamente facilitan el diagnóstico, esta patología sigue siendo un desafío para el clínico.

El DACPA se encontró en casi la mitad de los pacientes (48%) con DACI. Esta prevalencia resalta la importancia de pensar en esta posibilidad diagnóstica y justifica que de manera rutinaria, se tengan en cuenta los criterios para su diagnóstico y se implementeel signo de Carnett cuya utilidad para descartar dolor de origen visceral ha sido validada y combinado con la historia clínica tiene una sensibilidad de 78-85% y una especifi cidad del 88-97%. A muchos de estos pacientes se les había diagnosticado intestino irritable, gastritis crónica (¿dispepsia funcional?)

e incluso “enfermedades sicológicas”. Estos diagnósticos que no logran mejorar y especialmente

el último, pueden confundir y frustrar aún más al paciente y ello podría explicar que el 15% hubiera acudido a consultas de medicina bioenergética.

Para el tratamiento del dolor de la pared abdominal, se han utilizado diversas estrategias tales como analgésicos, AINES tópicos, fi sioterapia, masajes etc., pero el mejor estudiado es la terapia de inyección local. En este trabajo, se corroboró la efi cacia terapéutica de una inyección con anestésico local, en el punto doloroso. La desaparición del dolor en el 83,5% y mejoría en 7,7% de los pacientes es similar a la informada en otras series que reportan un éxito entre el 60 y 90%. No se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales la inyección de un anestésico local produce alivio durante períodos superiores a la vida media del fármaco, siendo en muchos casos permanente como ha sido descrito en seguimientos a largo plazo, aunque el 30% de los pacientes pueden requerir inyección(es) adicional(es) dentro de días o meses en el punto(s) doloroso(s).

Conclusiones

1. La pared abdominal como causa del dolor abdominal crónico se encontró en uno de cada dos

pacientes, por lo cual se recomienda examinar rutinariamente la pared abdominal en todos los

pacientes, utilizando el signo de Carnett, para no incurrir en innecesarias y costosas investigaciones.

2. El diagnóstico de dolor de la pared abdominal, no se debe considerar de exclusión, después de realizar múltiples investigaciones, sino que por el contrario, debe ser tenido en cuenta desde la primera consulta ya que es muy sencilla su identifi cación e igualmente impactante y fácilmente curable.

3. La eficacia de la inyección en un punto doloroso del abdomen corrobora el diagnóstico y por ello la coexistencia del signo de Carnett positivo que mejora con una inyección de anestésico local es un acto diagnóstico y terapéutico, que acorta el período de sufrimiento de los pacientes, no sólo por el dolor sino también por el temor a tener una enfermedad grave.

4. Se requieren estudios prospectivos adicionales con pacientes que consultan por primera vez con dolor abdominal crónico, para una mejor evaluación de la prevalencia de la entidad, así como para determinar el valor diagnóstico y terapéutico de la terapia de inyección en pacientes con Carnett positivo.

5. El diagnóstico de dolor de la pared abdominal podría parecer elemental teniendo al alcance mucha tecnología, pero su falta de reconocimiento, aunado a la alteración de la calidad de vida de vida de los pacientes, lo hace cada vez más importante.

6. Siendo el nuestro un país subdesarrollado es indispensable optimizar los recursos y consideramos que en este sentido los resultados del presente estudio pueden tener impacto en la práctica clínica diaria.

Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572007000400004