La iniciación de la terapia antirretroviral en la infección temprana por VIH asintomática

El compromiso inmune causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por una pérdida de células T CD4+. Las tasas de complicaciones asociadas con el VIH y el aumento de la muerte cuando el número de estas células en la sangre periférica (CD4+) disminuye. Esto ha servido de práctica general para aplazar el inicio de la terapia antirretroviral en pacientes asintomáticos con un recuento de CD4+ por encima de un determinado umbral nivel. El umbral aplicable ha cambiado con el tiempo, y las recomendaciones siguen siendo inconsistentes a través de varias directrices.

Los ensayos aleatorizados que han evaluado los beneficios y riesgos del tratamiento de pacientes con infección por el VIH más temprano que tarde, se han inscrito en gran medida en pacientes con un recuento de CD4+ <500 células por milímetro cúbico. En este tipo de estudios, "más adelante" se ha definido como un recuento de CD4+ de 200 o 250 células por milimetro cubico. Estos datos, junto con los estudios observacionales, proporcionan una fuerte evidencia para el inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con un recuento de CD4+ de 350 células por milímetro cúbico. Dicha evidencia, proviene principalmente de los resultados de estudios observacionales. Sin embargo, las conclusiones de estos estudios son inconsistentes y están sujetas a confusión residual.

Por otra parte, la mayoría de los estudios se han centrado únicamente en los riesgos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y la muerte y no han abordado plenamente los riesgos y beneficios de iniciar la terapia antirretroviral en pacientes con un alto recuento de CD4 +, en los que las complicaciones y la muerte se atribuyen en gran parte a eventos. De hecho, algunos estudios han planteado su preocupación por los efectos adversos de la terapia antirretroviral sobre la enfermedad cardiovascular y renal, sobre todo en la población VIH positivos de edad avanzada. Sin embargo, en un estudio anterior grande, aleatorizado, el uso continuo de la terapia antirretroviral, en comparación con la terapia intermitente, reduce estos riesgos. Dado el pequeño riesgo absoluto de SIDA entre los pacientes con un alto recuento de CD4+, es importante establecer si es seguro y beneficioso para iniciar la terapia antirretroviral en pacientes asintomáticos que tienen un recuento de CD4+ que es >350 células por milímetro cúbico. Esta información es especialmente importante dado los beneficios conocidos de la terapia antirretroviral para reducir infectividad. En respuesta a este vacío en la evidencia, se diseñó un estudio aleatorizado multicontinental, Momento Estratégico de la Terapia Antirretroviral (START), para determinar los riesgos y beneficios de la iniciación inmediata de la terapia antirretroviral en pacientes con VIH-positivos asintomáticos que tienen un recuento de CD4 + de más de 500 células por milímetro cúbico, en comparación con el aplazamiento de la iniciación hasta que el recuento de CD4 + es de 350 células por milímetro cúbico.

METODOlOGÍA

Se asignaron aleatoriamente adultos VIH-positivos que aún no se había iniciado la terapia antirretroviral, no tenían antecedentes de SIDA, y estaban en general de buena salud, quienes tenían un recuento de CD4 + de más de 500 células por milímetro cúbico para comenzar la terapia antirretroviral inmediatamente (grupo inmediato-iniciación) o aplazar hasta que el recuento de CD4 + disminuido a 350 células por milímetro cúbico o hasta el desarrollo del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) u otra condición que indique el uso de la terapia antirretroviral (grupo diferido a la iniciación). El punto final primario compuesto fue todo caso seria relacionada con el SIDA, serio evento no relacionada con el SIDA, o muerte por cualquier causa. Las mujeres que estaban gestando o amamantando a un bebé en el cribado no eran elegibles; mujeres que quedaron embarazadas durante el seguimiento se mantuvieron en el estudio. El estudio fue aprobado por el comité de la junta de revisión institucional o la ética en cada sitio participante, y el consentimiento informado por escrito se obtuvo de todos los pacientes.

El punto final primario fue un resultado compuesto que incluye dos componentes principales. El primero fue que todo caso seria relacionado con el SIDA, que incluyó la muerte de SIDA o cualquier acontecimiento que definen el SIDA, con la excepción de la infección por virus del herpes simple y candidiasis esofágica no fatal, que no fueron contados a causa de su menor gravedad. El linfoma de Hodgkin también se contó como un evento grave relacionado con el SIDA. El segundo componente fue todo caso grave no relacionada con el SIDA, incluyendo la muerte por causas distintas a este. Los eventos graves no relacionados con el SIDA consistieron en: enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus o revascularización coronaria) o muerte por enfermedad cardiovascular, enfermedad renal terminal (inicio de la diálisis o trasplante renal) o muerte por enfermedad renal, enfermedad hepática (enfermedad hepática descompensada) o muerte por enfermedad hepática, el cáncer no relacionado con SIDA (a excepción de las células basales o el cáncer de piel escamosas) o muerte por cáncer, y cualquier muerte no atribuibles al SIDA.

RESULTADOS

Un total de 4.685 pacientes fueron seguidos durante una media de 3,0 años. Al inicio del estudio, la mediana de carga viral del VIH fue 12.759 copias por mililitro, y la mediana de CD4 + conteo fue 651 células por milímetro cúbico. El 15 de mayo de 2015, sobre la base de un análisis intermedio, la junta de datos y control de la seguridad determinó que la pregunta del estudio había sido contestada y recomienda que los pacientes en el grupo de inicio diferido se ofrecerá terapia antirretroviral. El punto final primario ocurrió en 42 pacientes en el grupo inmediato-iniciación (1,8%; 0,60 eventos por 100 personyears), en comparación con 96 pacientes en el grupo de inicio diferido (4,1%; 1,38 eventos por 100 personas-año), por un hazard ratio de 0,43 (95% intervalo de confianza [IC] 0,30 a 0,62; p <0,001). Los cocientes de riesgo para graves acontecimientos relacionados con el SIDA y graves no relacionadas con el SIDA fueron 0,28 (IC 95%, 0,15-0,50; p <0,001) y 0,61 (IC 95%, 0,38-0,97; p = 0,04), respectivamente. Más de dos tercios de los puntos finales primarios (68%) ocurrieron en pacientes con un recuento de CD4 + de más de 500 células por milímetro cúbico. Los riesgos de un evento de grado 4 fueron similares en los dos grupos, así como los riesgos de los ingresos hospitalarios no programados.

Articulo : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506816

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